患者男性,49 岁,农民。因“黑便1天,呕血5+小时”。
一、病史特点:
患者中年男性,起病急,病程短;患者因“黑便1天,呕血5+小时”入院,呕暗红色血性液体共约500ml,含有血凝块,伴明显头昏乏力,呕吐后解黑便1次,糊状,约100g,急诊查血常规示RBC 2.47*1012/L,HB 97g/L, PLT40*109/L, NEU% 71.4%。查肝功示TBIL 107umol/L, ALB 29g/L, AST217U/L, GGT 368U/L,腹部彩超示“肝大,肝实质回声增强、增粗欠均质改变,门静脉增宽,脾大,腹腔少量积液”。患者近2日出现咳嗽,咯白色泡沫痰。入院后,患者未再出现呕血、黑便,昨日进食纯牛奶约250ml后出现烦躁不安,计算力下降,对答不切题,未诉腹痛、腹胀。
既往:既往高血压病史约3年,最高可达180/mmHg,不规律服用药物,控制情况不详;20余年前曾患“黄疸型肝炎”,具体原因及分型不详,经治疗后好转。否认乙肝病史。曾于20余年前务工挖煤时不慎因爆炸伤及会阴部,行清创缝合术,恢复良好。既往吸烟量少,已戒烟2年。既往饮酒史约20余年,折合乙醇约平均每日100g。
查体:T:37.6℃,P:112次/分,R:21次/分,BP:145/85mmHg。神志清楚,慢性肝病容,贫血貌。全身皮肤粘膜轻度黄染,右侧胸部可见约5×3cm片状瘀斑,可见肝掌,蜘蛛痣,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿罗音。心率112次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,腹壁可见浅表静脉显露,无明显曲张,腹软,全腹无压痛,无反跳痛、肌紧张,腹部未扪及包块,肝肋下3cm可触及,质韧,脾肋下未满意扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,双下肢无明显水肿。扑翼样震颤(+),双侧病理征(-)。
辅助检查:查血常规(2013-3-17):RBC 2.47*1012/L,HB 97g/L, PLT40*109/L, NEU% 71.4%。查肝功(2013-3-17):TBIL 107umol/L, ALB 29g/L, AST217U/L, GGT 368U/L,腹部彩超(2013-3-17):肝大,肝实质回声增强、增粗欠均质改变,门静脉增宽,脾大,胆囊壁水肿,腹腔少量积液。入院后随机指血糖:6.9mmol/L。