心境障碍如何诊断呢

发布时间：2014-12-01 12:55 来源：互联网作者：佚名编辑：铭渊 294人关注

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心境障碍，无论是单相抑郁、双相障碍，还是心境高涨、恶劣心境，都是无处不在且严酷无情的；从流行病学的角度来看，堪称现代瘟疫。病痛的摧残不留情面，甚至将患者置于死地。前瞻性及回顾性研究均显示，13%的成年人曾认真考虑过自杀，其中4.6%曾有过危险的尝试；78-89%的自杀未遂及成功者均有心境障碍病史，并在身陷抑郁时采取了行动。

毫无疑问，事态是紧急的。对于挽救生命而言，更好地识别异常的悲伤及失望可谓至关重要。那么心境障碍如何诊断。

观察与生物标志物通过对心境障碍患者长期而细致的观察，德国精神病医院学家Emil Kraepelin成功地将急性期存在心境波动及认知紊乱的躁郁症及表现为恶化性病程的早发性痴呆区分开来。一百多年之后，多项观察性研究证实了Kraepelin的观察。正确诊断之后，药物（如锂盐）随即对治疗产生了巨大的影响。

心境障碍如何诊断呢

然而，目前基于DSM的疾病分类学诊断增加了判定症状及区分诊断的难度，比如抑郁症状。没有数据，仅凭观察，Kraepelin即对诊断产生了巨大的洞见；时至今日，严重抑郁的误诊及漏诊也不应如此猖獗。替代细致观察的另一条路就是试图理解心境障碍的机制，也就是在神经元及神经回路的水平上探讨，这些抑郁患者的大脑里究竟发生了什么。

尽管我们在神经科学领域已取得了很多成就，然而，跨越DSM诊断的生物内表型的重叠，如某一现象同时存在于多个诊断的情况仍很常见。促肾上腺皮质激素释放因子/激素（CRF/H）及其与焦虑和抑郁的关系就是其中一个例子。CRF/H对儿茶酚胺类神经递质及焦虑抑郁发病的影响可以从神经生物学角度解释，但其功能紊乱同时见于单相抑郁、双相情感障碍及不同的DSM焦虑类型。那么心境障碍如何诊断？

从疾病分类学角度来看，将抑郁患者的CRF/H功能紊乱描述为症状/诊断内表型对于临床的价值可能不大，因为它并没有指向某个特定的诊断，比如重型抑郁症、双相障碍或广泛性焦虑障碍；另一方面，相关发现使我们逐渐认识到，人为设立的诊断实体并不具有真正的临床价值。

反事实思维在认知神经科学领域，反事实思维指对事实以外的其他可能结局的评估。换句话说，我们每个人都倾向于在仔细评估可能的路线及结果后作出决策，然而，一旦事情的结果跟预想的不一样，或者是消极的，对那些实际没有发生的可能性的事后评估即为反事实思维。临床经验显示，抑郁患者的决策进程受损。然而，针对这一变化的细节分析显示，事情不仅是因果联系那么简单。

抑郁个体的反事实思维功能往往存在异常，对于“事情本应该是怎样的”或对决策相关的其他结局的执迷占据了这些个体的认知过程。Howlett JR和Paulus MP特别提到了一种所谓“自我相关”性反事实思维：在决策导致负性结果之后，个体执迷于他/她在负性结果中所扮演的角色，比如“如果我……”或“我为什么没选b或c”。本质上看，后悔所涉及的正是反事实思维。自我相关的反事实思维将个体自己置于意料外结局的风口浪尖之上，而不是那些不可控的环境因素；或者说，个体聚焦于“我做了（没做）什么”才导致了这样的结局，而没有意识到未知环境因素对结果同样具有影响。

存在自我相关反事实思维的个体倾向于在决策中对消极预后产生情绪化反应：失望导致遗憾，随后激活负性情感反应，进而导致抑郁症状。对于具有某些特定素因的个体而言，反事实思维可以是干扰其认识自身应负责任的危险因素，最终导致后悔（认知神经科学中的负性刺激）、反刍（对事件苛责的再评价）以及负性情绪体验。需要指出的是，遗憾与失望不同：前者指向自身，而后者主要归咎于外部环境（“我做的没什么错，其他事不在我的掌控范围之内”）。

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“如果……”vs.“这就是生活”

如果反事实思维处于通往后悔的道路中，那么同样在消极结果面前，为什么有些人会痛苦地思索“如果……”，而另一些人则会认为“这就是生活”？另外，哪种神经生物学进程应为反事实思维、后悔及逐渐形成的抑郁负责？这些问题相当复杂，也是当前研究的基本问题。一些研究认为，遗传及表观遗传（环境在分子水平影响基因）影响了人格特点的发展及个体对于消极结果的认知；比如，5-HT转运体（SERT）多态性决定了个体在创伤性事件后5-HT转运体受体的表达是否正常。研究显示，创伤和SERT多态性改变了额叶皮质与杏仁核之间的功能联系，而杏仁核正是大脑的应激及恐惧中心。在SERT相关的抑郁易感人群中，额叶与杏仁核似乎是脱耦联的：面对厌恶或消极刺激时，杏仁核反应增强，而额叶反应下降，提示控制能力及额叶对杏仁核调控的削弱。也就是说，缺乏“理性大脑”的控制，应激反应变身脱缰的野马。

另一方面，额叶由不同的功能区构成，每个功能区又与不同的皮层下结构发生联系，进而行使不同功能。有研究显示，眶额皮层（OFC）在与抑郁相关的反刍及持续思维进程中高度激活，而此时个体也正处于悔不当初的状态。针对单侧或双侧OFC受损患者的临床个案研究显示，与常人相比，这些个体后悔的体验更轻甚至缺失。

综上，从神经生物学角度而言，处于某种情境下的遗传素因影响了反事实思维：从环境因素更重要（“这就是生活”）到自我相关（“如果……”），这一过程伴随着后悔性的思维反刍，而这也是严重抑郁的重要危险因素。

后悔：心境障碍的诊断之匙后悔并非某种结局面前必须出现的负性认知评价。这一体验帮助个体不再重复过去的错误，从这个意义上说，它具有进化方面的价值。上述讨论的关键之处在于，抑郁可能由糟糕的后悔体验浇灌而成，而通过快速采取合理措施，我们可以预防不良后果（自杀）的发生。当诊断遇到困难时，医师应将目光投向患者所呈现出来的不同的认知类型，这些认知模式由遗传及经历共同决定。当精神科医师怀疑自己的诊断时，看看患者有没有后悔体验。事实上，当后悔体验已达到反刍的程度时，这种持续存在的痛苦应被视为具有临床意义的抑郁的前奏。

由于患者存在持续不缓解的后悔体验而将其抑郁风险调高，这一举动或许强于错过一个潜在病例并导致严重后果。临床医师可根据患者不同的认知类型采取不同形式的心理治疗，比如认知行为治疗，精神动力导向治疗，或其他有用的心理干预措施。反事实思维及后悔体验是一种内表型，在识别严重心境障碍的形成方面，它们可能具有更好的效度及可靠性。