摘要:值得注意的是去年还甚为少见的多中心随机研究，今年已陆续有了初步的结果这些可信度高的研究进一步奠定了该治疗模式在非小细胞肺癌治疗中的地位。

非小细胞肺癌多学科综合治疗的一个重要内容，是设计和合理安排手术前后的综合治疗，其中引人注目的是有关术前化疗或化放疗的研究2000年9月11～15日在日本东京举行的第9届世界肺癌会议中有大量的篇幅涉及这一多学科综合治疗的模式，尤其值得注意的是去年还甚为少见的多中心随机研究，今年已陆续有了初步的结果这些可信度高的研究进一步奠定了该治疗模式在非小细胞肺癌治疗中的地位。

肺癌的治疗效果1、新辅助化疗的研究概况

新辅助化疗又称术前化疗或诱导化疗新辅助化疗的理论认识主要来源于可手术的ⅲa期非小细胞肺癌的治疗实践目前取得的共识是，新辅助化疗对局部肿瘤和转移淋巴结的细胞减灭(cytoreduction)可以增加完全性手术切除的机会，也有可能减少术中肿瘤播散的几率；第二，术前化疗由于肿瘤血供保持完整，因而允许更有效地输送化疗药物；第三，术前化疗允许更为客观地评价肿瘤反应情况，从而确定有效的化疗药物；第四，也是最重要的一点，是早期的全身治疗可以消灭微小转移病灶，提高生存率。

肺癌的治疗效果2、早期肺癌的新辅助治疗

这里的所谓“早期”肺癌，指的是纵隔淋巴结没有转移或仅有微小转移的肺癌严格意义上讲，根据uicc的1997分期，ⅰ期肺癌是真正的早期，有肺门淋巴结转移的ⅱ期和纵隔淋巴结微小转移的“偶然性n2”（ⅲa）应称为局部早期这类肺癌的首选治疗方法是手术切除，其5年生存率可达40％～50％以上目前对这些可手术肺癌的多学科综合治疗研究，除了t1n0m0(ⅰa期)之外，主要的探讨方向是新辅助治疗或辅助治疗的作用。

就目前早期非小细胞肺癌新辅助治疗的研究情况来看，大部分还处在研究的早期阶段，研究样本仍嫌过少，其价值还没有真正体现出来然而几乎所有的研究都证实了这一治疗模式的可操作性和安全性，这是进一步深入研究的基线。

肺癌的治疗效果3、局部晚期肺癌的新辅助治疗

局部晚期非小细胞肺癌新辅助化疗经常被引用的文献是前面所提到的西班牙rosell等和美国roth等的研究，这两项研究的特点是证实了局部晚期非小细胞肺癌新辅助化疗对生存率的影响，但因样本量小和分层因素的不平衡而使结论不可避免带来一定程度的偏差法国de pierre的ⅲ期临床随机研究是一项包括了167例ⅲa期的较大样本量的研究，其结果是术前化疗减少了远处转移（p＝0.009），但局部复发率无变化，对ⅲa期的生存率没有统计学上的影响法国的研究涉及了ⅰ、ⅱ、ⅲa期的患者，分期过于广泛和入组患者缺乏病理分期使这一研究同样存在偏差。

综上所述，目前所进行的局部晚期非小细胞肺癌新辅助化疗的研究，还没有超越经典的rosell和roth等的研究的但这些研究已显示出ⅲa期非小细胞肺癌新辅助化疗对生存率改善的优势，同时也提出了一些新的还没有得到回答的问题如一些新的化疗方案能进一步改善非小细胞肺癌的生存率，那么把其作为新辅助化疗方案是否也能提高长期生存率？又如，既然新辅助化疗的好处特别地体现在完全性切除的ⅲa期非小细胞肺癌上，那么预防性的脑放射是否有助于减少这类患者常常出现的棘手的脑转移？对这些问题的回答，显然会进一步提高ⅲa期非小细胞肺癌的治疗效果。

肺癌的治疗效果4、新辅助治疗的并发症

有不少的文献均提到术前化疗或化放疗增加了手术的并发症和手术死亡率abolhoda等［9］复习了斯隆凯特林癌症中心273例术前化疗或化放疗肺切除患者的并发症和手术死亡率情况手术死亡率为3.7％，其中右全肺切除16.1％，左全肺切除2.7％，肺叶切除2％；大并发症发生率为22.3％多变量logistic回归分析显示，扩大性切除（p＝0.000 6）和右全肺切除（p＝0.003）是术后事件的两个独立预测因素，而右全肺切除是手术死亡惟一的预测因子，新辅助治疗的类型并不是术后事件的危险因素leo等［10］的研究涉及术前化疗对肺功能的影响问题，这对肺外科显得特别重要其研究结果提示，顺铂和健择联合用药可以改善肺的通气功能，但减少了一氧化碳弥散能力，因而是有轻度的肺毒性但没有肺的损害，不会增加肺切除术后并发症的危险。

当然，术前化放疗所引起的ⅳ度毒性反应比单纯的术前化疗要多，但总体上讲，其毒副作用仍在可接受的程度内同时，若干ⅱ期临床试验已证明，只要术前放疗剂量小于45 gy，外科手术的并发症便在可接受范围内。

肺癌的治疗效果5、新辅助治疗模式的失败类型

研究非小细胞肺癌治疗后的失败模型，有利于总结经验教训，从而设计出更合理的新治疗模式法国andre等［11］比较了81例术前化疗和208例单纯手术的临床n2非小细胞肺癌两种治疗模式的失败模型，局部复发率为19％对20％，3年的远处转移率（脑转移除外）为42％对65％（p＝0.01），3年的脑转移率为37％对22％（p＝0.009），多变量分析显示术前化疗和腺癌这两个变量伴有较高的脑转移率法国的另一项研究发现，在局部病灶得到控制的前提下，脑转移的发生率为11％［12］这些结果提示，术前治疗对局部病灶的控制较好，而脑转移成了主要矛盾，但其发生率还不足以倡导对非小细胞肺癌实行预防性的脑放射治疗。

肺癌的治疗效果6、非小细胞肺癌术后的辅助治疗

非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗的合理性已不断受到质疑keller等［13］再一次提供了这方面的依据488名接受了完全性切除的ⅱ、ⅲa期非小细胞肺癌患者被随机分入术后放疗组和术后化放疗组，研究目的是想确定术后化放疗在预防局部复发和延长生存上是否优于术后单独的放射治疗结果是，术后单独放疗组的治疗相关死亡率为1.2％，化放疗组为2％；中位生存时间分别为41.9和38.3个月；复发和转移率分别为54％和55％数据显示，对于完全切除术后的ⅱ、ⅲa期非小细胞肺癌患者，术后辅助性化放疗和术后辅助性放疗比较，并不能改变复发的模型，也不能延长生存时间graham等［14］对93例患者的研究也显示了同样的结果。

修回日期：2000-12-01

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非小细胞肺癌的术前术后综合治疗