老年人得了乳糜尿

病情分析：乳糜尿大多为班氏丝虫病的后遗症,老年重症患者往往表现为严重贫血、低蛋白血症,以致劳动力丧失、生活不能自理,同时老年患者合并病较多,保守治疗效果不佳。肾蒂淋巴管结扎术是治疗乳糜尿最有效的方法。本院自1993年1月至2007年12月采用肾蒂淋巴管结扎术治疗老年重症乳糜尿16例,疗效满意。现报告如下。1　资料与方法111　临床资料　本组16例,男7例,女9例,年龄60～74岁,平均6417岁。发病时间5～18年。临床表现：间歇性乳糜尿伴乳糜凝块12例(75% ) ,乳糜血尿5例( 32125% ) ,所有患者均有不同程度的贫血和低蛋白血症,符合重症乳糜尿的诊断标准[ 1 ] ;伴肾绞痛6例,低血压5例。合并高血压8例,慢性支气管炎2肺气肿2肺源性心脏病7例,糖尿病5例。所有病例尿液乳糜定性阳性,高脂饮食后均行膀胱镜检查,双侧输尿管插管,分别收集膀胱尿、左、右侧肾盂尿行乳糜定位检查,定位诊断为双侧2例,单侧14例,其中左侧9例,右侧5例。13例行B超检查,所有病例未做逆行肾盂造影和淋巴管造影。15例曾行硝酸盐肾盂灌注治疗。112　手术方法　硬膜外或全身麻醉、健侧卧位,取第11肋间切口,打开肾周脂肪囊后,充分游离肾脏,将输尿管上段游离3～4 cm,先结扎肾静脉前淋巴管,然后结扎肾动脉周围淋巴管,再结扎肾动、静脉间淋巴管及肾蒂周围淋巴管和纤维组织,使肾动、静脉及输尿管完全裸露,妥善固定肾脏。手术结束前肾旁置橡皮管引流,术后平卧1周。2例双侧患者, 1例严重的一侧手术后2周再行另一侧手术,另1例病情重的一侧手术。2　讨论乳糜尿其病因有两类： ①寄生虫性：是乳糜尿的最主要病因,为晚期丝虫病的常见并发症,我国主要为班氏丝虫; ②非寄生虫性：如结核、恶性肿瘤等广泛侵入腹膜后淋巴系统造成阻塞,较少见[ 2 ]。谢桐等[ 3 ]根据淋巴造影结果,认为乳糜尿是由于丝虫寄生于淋巴管内,其机械性损伤与过敏性破坏,造成乳糜池及主要部位的淋巴管管壁尤其是瓣膜功能受损失效,引起淋巴系统动力学改变,使淤滞的淋巴液(含乳糜)逆向溢至肾内薄弱的淋巴管溃入尿路所致。乳糜尿的治疗方法很多,早期轻度乳糜尿可采用保守治疗。使用硝酸盐肾盂内灌注仅对部分患者有近期疗效,且硝酸盐灌注后可导致乳头坏死和急性肾功能衰竭。本组15例术前曾行硝酸盐肾盂内灌注,均复发。手术治疗有淋巴管2静脉或淋巴结2静脉吻合、肾蒂淋巴管结扎术等,肾蒂淋巴管结扎术治疗效果最好[ 4、5 ]。老年乳糜尿患者大多来自于经济状况差的农村地区,病程长,经长期低脂蛋白质饮食及药物治疗无效,且由于长期营养不良造成了并发症,同时合并心、脑、肺等疾病,因此围手术期处理与一般乳糜尿患者不同。必须尽可能纠正低蛋白血症、贫血、低血压或休克等,对有明显低血压或出现休克的患者应补充人体白蛋白、血浆或全血及其他扩容液体,迅速纠正患者的循环障碍,注意水、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正。积极治疗合并病,控制血压,改善心功能、提高心脏储备代偿能力;预防控制肺部感染,术前2 周戒烟、练习深呼吸、咳嗽,锻炼床上大小便,术后协助拍背,常规雾化吸入;术后早期活动下肢,防止下肢深静脉血栓形成;对并发糖尿病患者,严格控制血糖在8～10 mmol/L以下。此外,这类患者因脂肪吸收受影响常致维生素K缺乏,影响凝血功能,术前常规补充维生素K类。肾蒂淋巴管结扎术是基层医院治疗重症乳糜尿的首选方法。手术成功的关键是肾蒂周围、肾动、静脉之间、近段输尿管3～5 cm及肾周筋膜内所有淋巴管逐一仔细结扎。笔者认为： ①对老年重症乳糜尿患者,应选择治疗效果肯定、止乳糜效果迅速确切的肾蒂淋巴管结扎术术式; ②术侧已行硝酸盐肾盂灌注治疗的, 1～2周后再行手术治疗,以免肾盂周围组织炎性水肿,淋巴管质脆不易结扎; ③因血管分支较多和手术视野较深,结扎淋巴管时,不宜过于靠近肾门,一般以2 cm左右较好;分离应固定于一个平面进行,以免重复分离和结扎;肾脏动脉与静脉间的淋巴管要结扎彻底;在结扎线之间剪去淋巴管1 cm以上,以免术后管腔再通而导致复发;④游离输尿管上段与周围组织时,注意保护血供,以免术后输尿管壁坏死、尿瘘;注意不要遗漏迷走血管周围的淋巴管结扎; ⑤操作轻柔、细致,手术时间过长的,用温盐水纱布覆盖肾脏; ⑥妥善固定肾脏,防止术后肾下垂。肾蒂淋巴管结扎术可引起术中血管损伤、术后肉眼血尿、乳糜瘘、复发、肾萎缩等并发症。本组1例肾静脉损伤系由于长期反复的感染致肾蒂周围淋巴管炎、淋巴管周围炎、纤维组织增生粘连,术中分离致密粘连时损伤静脉,尽管成功修补,但仍应注意防止类似并发症发生。本组术后血尿3例、肾脏轻度萎缩2例,分析原因为手术时反复提及肾脏或过度牵拉肾动脉,造成血管挫伤、静脉回流障碍、损伤细小迷走血管所致。乳糜尿术后复发原因为术后即复发者可能系淋巴管漏扎,亦可能为淋巴瘘口位于输尿管或膀胱的可能;术后改善不显著者则可能同时有对侧来源的乳糜尿的可能;晚期复发可能系结扎不完全、对侧来源或者是手术侧淋巴瘘再通所致。本组6例复发考虑为术中因肾静脉破裂出血致

病情分析：与下面的情况相鉴别：　　1.白色尿液 白色尿液指人体排出的尿液呈现白色。　　2.白色黏液状尿 经常排出白色黏液状尿液时，则可能是罹患前列腺炎、非淋菌性尿道炎或淋病等疾病的症状，应及早就诊治疗，否则将传染给配偶，引起生殖器官炎症。　　3.乳白色尿 乳白色尿，又称乳糜尿，则如同牛奶一样呈乳白色。这是由于从肠道上不能吸收糜液，造成乳糜返流进入尿中所致。引起乳糜尿有先天性因素，如先天淋巴管瓣膜功能异常;也有继发性因素，如常见的丝虫病及泌尿系统泌脓性感染。 　　丝虫引起的乳糜尿，注意流行区的调查，血、尿中找到微丝蝴可确诊，夜间血中易找到微丝锄；结核引起者，注意寻找结核病灶，胸、腹水中找到抗酸杆菌可确诊。原发于腹腔、腹膜后。纵隔等部位的恶性肿瘤，病情重，进展快，浆膜腔找到瘤细胞可确诊。查体时注意浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大；丝虫病引起者，病程长，下肢象皮腿，甚至苔薛化。　　实验室检查首先进行真乳糜尿假乳糜尿的鉴别，苏丹皿染色法：取尿液0.5ml，加苏丹Ⅲ液1滴混匀，显微镜下观察，如尿内脂肪滴染成红色，即为阳性，为真乳糜尿。乙醚提取法：取尿液 10 ml ，加乙醚 2~3 ml，加塞，反复颠倒振荡后，静止片刻，待乙醚分层后，尿液变清亮，再将乙醚层取出，置蒸发皿中，隔水蒸发干，出现油状残渣，苏丹皿染成红色为阳性。　　器械检查,X线、CT、MRI检查对结核、肿瘤的诊断价值大。