严重脓毒症患者病例观察及分析

脓毒症患者病例，患者，男，49岁。因发热、咽痛4天，烦躁不安伴胡言乱语，畏寒，高热，在当地镇医院对症处理后体温未改善后转入福建医科大学第一附属医院ICU科。医生对他进行全身检测，血压90/60mmHg，脉搏141次/min，呼吸37次/min，咽部充血，球结膜明显水肿，双肺湿罗音，心音低钝。实验室检查患者血白细胞21×109/L，中性粒细胞84%，心电图示窦性心动过速，多导联T波压低。纤支镜检发现气道黏膜明显水肿，内有大量粉红色泡沫样痰，床边X线检查示双肺弥漫性大片阴影。考虑急性左心衰，给予强心，利尿，营养心肌及制酸，护肝等处理。第2天血白细胞23×109/L，中性粒细胞93%，血培养报告为黄单胞菌。医院诊断其为感染性脓毒性脓毒症致多脏器功能衰竭、休克。

脓毒症患者病例，经过谨慎检查和诊断，主治医生决定对患者予以连续性血液净化治疗，但先加强抗感染(美平1g，q8h，特美汀4.5g，q8h，大扶康0.4qd)，并加用静脉甲泼尼龙、去甲肾上腺素(2mg/h)治疗，血压逐渐回升到75~93/50~67mmHg。从第3天开始，实行血液净化治疗，方式为血液灌流(HP，健帆HA330型中性树脂灌流器)+持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH，百特HF1200型透析器)，HP全程3小时，每天1次，CVVH采用高流量滤过(70L/d)，持续24小时不间断进行调节超滤量控制出入平衡。第5天，患者血流动力学趋于稳定，心率降至100~110/min，血压波动于110~130mmHg/55~69mmHg，气道压力明显下降，PEEP减为6cmH2O，全身水肿减轻，并撤除去甲肾上腺素，以小剂量多巴胺4μg/(kg?h)维持。漂浮导管检查示：血液动力学正常。按原方案治疗并开始肠内营养及加强免疫治疗。第8天，神清，自主呼吸强。血白细胞13×109/L，中性粒细胞84% ，床边X线复查示肺部阴影明显吸收。停止血液净化治疗。第10天，顺利撤离呼吸机。第15天，患者生命体征稳定，血象、生化检查正常，痰，血培养，转至普通病房继续治疗。

持续过度的全身炎症反应是脓毒症致多器官功能衰竭的根本原因。因此，理论上讲，清除过度释放的炎症介质可减少MODS的发生率，改善患者预后。多起临床证明，连续性血液净化治疗可以有效清除血液中的炎症介质，减轻炎症反应，改善患者的预后。国内有研究证实，早期应用血液灌流(HP)联合血液透析(HD)／血液透析滤过(HDF)治疗MODS可以改善患者的器官功能及预后。HP的特殊吸附材料能吸附患者血液中中大分子和蛋白结合毒素，如内毒素、炎症介质、细胞因子、胆红素等。因此理论上HP可以通过吸附作用进一步加强清除中大分子及淋巴细胞因子的作用；并且利用中性大孔树脂可清除单纯CVVH清除效果不好的大分子炎症介质如肿瘤坏死因子(TNF)等，这在临床试验中已得到充分证实。总之，本研究证实，早期HP联合CRRT治疗严重脓毒症能够有效清除炎症介质，提高氧合状态，改善组织器官灌注，最终改善器官功能。

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