【脑梗死】——典型病例

发布时间：2014-07-11 10:36 来源：互联网作者：佚名编辑：张丽 697人关注

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【脑梗死】——典型病例

患者：唐XX，男，40岁，因“左侧肢体无力、麻木18天”于2007-8-23入院，2007-9-30出院。

诊疗过程：

患者缘于2007年8月5日17时许无明显诱因突然出现左侧肢体无力、活动不灵，继则左侧的肢体完全不能活动，左侧偏身麻木、感觉减退，口角向右歪斜，时有饮水呛咳，左侧肢抽搐，时头痛、头晕，无意识障碍、言语不利、吞咽困难、大小便失禁等症。在中山的三院住院治疗，查头颅MRI+MRA示：1、右侧内囊后肢脑梗塞，2、双侧额叶、右侧基底节多发缺血灶，3、脑动脉未见异常；脑脊液正常，生化常规、相关免疫检查均未见异常，诊断为：急性脑梗死，给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经及对症支持等治疗，病情稍有改善，左下肢肌力4级弱，无抽搐，但左上肢仍完全不能活动，时头痛、头晕，为求进一步诊治而前来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入住院；发病以来患者精神、食欲、睡眠可。

入院时查体：生命体征正常，心肺腹检查未见异常，意识清楚，讲话流利，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm,对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角向右歪斜，伸舌稍左偏，悬雍垂右偏，右侧咽反射减弱，左上肢肌张力低，肌力0级，左下肢肌张力增高，肌力4级弱，右侧肢体肌力、肌张力正常；左侧偏身痛知觉、温觉减退，颈软，克氏征、布氏征阴性，左侧Chaddock征、Babinski征阳性。

根据患者病史、症状、体征及外院头颅MR检查结果，诊断为多发性脑梗死（恢复期）。给予拜阿司匹林抗血小板聚集，奥扎格雷、路路通、尼莫通等改善血循环，中药半夏白术天麻汤加减以化痰开窍、活血通络，同时配合康复理疗等，病情逐渐好转，出院时患者现左侧肢体活动较前明显改善，可缓慢行走，左手可抬举平肩，无头晕、头痛等不适，一般情况可，查：生命体征正常，口舌无明显偏斜，咽反射稍减弱，左侧肢体肌张力增高，左上肢肌力3级强，左下肢肌力4级强，左侧偏身痛知觉、温觉明显好转，左侧Chaddock征、Babinski征阳性。

体会：

脑梗死是神经科最为常见疾病之一，该患者在外院治疗近20天，肢体功能恢复不理想，左上肢肌力仍为0级，入院后采用中西医结合治疗方法，同时配合康复理疗，患者肌力恢复明显，住院1月患者左上肢肌为3级强，左下肢肌力4级强。因此采用中西医结合方法治疗脑梗死患者疗效好。