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肺动脉高压咯血的治疗方法

发布时间:2015-06-13 13:55 来源:互联网 作者:佚名 编辑:瑶瑶 209人关注

摘要:因肺动脉高压咯血的病因不清,治疗带有经验性质。从组织学特征上考虑,“原发性肺动脉高压”的组成包括血栓栓塞、致丛性、肺静脉堵塞性及其他疾病。

治疗的目的:因肺动脉高压咯血的病因不清,治疗带有经验性质。从组织学特征上考虑,“原发性肺动脉高压”的组成包括血栓栓塞、致丛性、肺静脉堵塞性及其他疾病。

肺动脉高压咯血的治疗方法

肺动脉高压咯血治疗主要应针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行,旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力,改善心功能,增加心排血量,提高生存质量;建立长期的治疗方案使增生的内膜、肥厚的中层,甚至更严重的形态学改变得以减轻或消失。正确的治疗肺动脉高压咯血应包括急性血管反应性试验和长期药物治疗等。

1、血管扩张药据推测,肺血管张力的改变至少在某些原发性肺动脉高压肺血管阻力增加中起重要作用。目前普遍的看法是首先肺小动脉出现内膜损伤,继而平滑肌发生改变,其过程有3种可能:①原发损伤是肺血管内皮细胞,增生的内皮引起肺血管收缩或通过释放血管收缩物质,或与血小板相互作用增加血栓素A2的生成,使内皮不能产生血管扩张物质,如依前列醇(前列环素)或内皮舒张因子等;②起始改变是严重而持久的肺血管收缩伴内皮损伤,而哪一种病理生理的后果导致肺动脉高压,凡能减少肺小动脉张力的治疗都是有益的。

(1)肺血管反应性的测定:一般相信,于疾病早期初始病变在内膜抑或在平滑肌,血管收缩总是经常存在的,以血管扩张剂治疗可使收缩减轻;而在疾病的晚期,由于内膜纤维化和肥厚的中层纤维化或血栓形成限制了血管的扩张和血管的反应性,对治疗反应不佳,甚至出现矛盾反应。因此,对原发性肺动脉高压患者,如有可能,在确定长期血管扩张药治疗前都应做右心导管检查,以检测肺血管的反应性。

血管扩张药通常可引起3类血流动力学反应,一类可能有好处,两类有危险。A.良好反应患者肺动脉和体动脉血管床扩张,心排血量增加,肺动脉压明显下降,体动脉压下降轻微;B.不良反应者体动脉扩张,肺动脉固定不变,心排血量不增加,体动脉压急剧下降;C.另一类不良反应者体动脉扩张,心排血量增加,肺血管扩张不充分,肺动脉高压进一步加重。至少肺动脉压下降22%,肺血管阻力下降36%才能认为反应良好。

(2)血管扩张药的长期血流动力学反应:血管扩张药急性血流动力学反应可预测原发性肺动脉高压患者的长期预后,也可提供组织学改变的基本线索,但长期应用血管扩张药能否延长患者的生命尚无前瞻性、有对照的研究报道。血管扩张药长期治疗反应良好者,急性试验不应没有肺血管阻力下降。药物试验对患者的慢性治疗将会减少用药的危险性,带来潜在的好处。

就总体血流动力学作用来看,地尔硫卓、血栓素合成抑制剂(CGS13080)及维拉帕米(异搏定)的疗效不佳,而异丙肾上腺素长期应用虽可改善血流动力学状态,但常因副作用而不能耐受。前列腺素慢性静脉滴注虽可改善患者的体力耐量,但使用不便,且常招来感染等并发症。硝苯地平和地尔硫卓的作用较好。血管扩张药的联合应用可能增强药物的治疗作用并减少副作用。长期服用血管扩张药的患者应定期做血流动力学复查,以确定是否继续用药。

现在已知血管扩张药可以引起某些副作用,尤其对重症不能解释的肺动脉高压患者应特别注意。常见的副作用有:A、体循环血压下降;B、肺动脉压矛盾性升高;C、低氧血症加重;D、右心功能恶化;E、猝死等。因此在用药过程中,特别在初始用药或增加剂量时应在密切观察下进行。

肺动脉高压咯血的治疗方法

2、抗凝治疗不能解释的肺动脉高压所包含的几种疾病中,无论是慢性多发性肺血栓栓塞,真正的肺动脉高压咯血或是肺静脉堵塞病都可能有原发或继发性肺血栓栓塞或血栓形成,增加肺循环阻力和肺动脉压,抗凝治疗对这些患者,特别是血管扩张药治疗无效者可能是适宜的。常用的口服抗凝剂是华法林,成人首次剂量约为3~4mg,以后根据凝血酶原时间、活动度及国际标准化比率调整剂量,疗程6个月到1年。有出血及出血倾向者禁用。

3、心肺移植肺动脉高压咯血患者的预后不良,仅10%~20%患者经血管扩张药等治疗病情好转和稳定,生存时间超过5年者不及1/3,尤其晚期重症患者保守治疗已无希望,常是心肺或肺或单肺移植的适应证。原发性肺动脉高压实施心肺移植的具体指征是心脏指数小于1.5L/(kg·m2),混合静脉血氧饱和度小于63%,对前列腺素急性药物试验反应不好。Butt和Higenbottam提出原发性肺动脉高压的分层治疗:不太严重的肺动脉高压患者,对急性血管扩张疗法有反应,右房压下降者可用钙通道阻滞剂,可改善生存机会和症状。比较严重的患者,特别是混合静脉血氧饱和度低于60%,心脏指数小于2L者可考虑长期静滴前列腺素。最严重的患者右房压升高超过15mmHg考虑行肺或心肺移植。不能接受依洛前列素(iloprost)等前列环素的患者都应给予抗凝治疗。

4、心功能不全的治疗对延长肺动脉高压咯血患者的生命有一定作用,特别是心功能不全的早期。治疗肺动脉高压咯血方法与一般心力衰竭者相同,唯血管扩张药的使用宜小量。

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