胰头癌姑息手术后进一步治疗和饮食禁忌本次发病及持续...

胰腺外分泌的肿瘤来自胰腺管细胞和腺胞细胞内分泌肿瘤由胰岛和胃泌素分泌细胞发生而来经常产生很多激素外分泌肿瘤管状腺癌外分泌胰腺的腺癌由胰腺管细胞发生者较由腺泡细胞发生者多9倍80%发生于胰头发生癌肿的平均年龄为55岁男性多于女性1.5~2.0倍症状和体征症状到疾病的后期才出现当诊断确立时90%患者的肿瘤已经局部进展并直接累及后腹膜结构扩散至局部淋巴结或转移肝或肺体重减轻和腹痛出现在大多数晚期患者腺癌可能引起阻塞性黄疸如果肿瘤位于胰腺的体部和尾部可能导致脾静脉阻塞巨脾症胃和食管静脉曲张及胃肠道出血大多数患者有严重的进行性上腹部疼痛常向背部放射尽管胰腺癌的疼痛通过卷曲体位或模拟胎儿的姿势而减轻但所有患者最终需麻醉镇痛药诊断常规实验室检查结果常正常如有胆管阻塞或肝脏转移则可能有碱性磷酸酶和胆红素的升高高血糖可见于25%~50%的患者；其中绝大多数是继发于胰腺癌但伴有长期糖尿病患者的胰腺癌发病率也可升高尤其是女性患者胰腺相关的抗原包括单克隆抗体CA19-9CA50DU-PAN-2SPAN-1PCAA癌胚抗原及胰瘤胎抗原并不可靠因为这些指标在无转移的局限性胰腺癌并不升高而在非胰腺患者中也会升高在某些情况下它们可能有助于胰腺癌的确诊良恶性胰疾病的鉴别及癌肿患者的处理因为对已确诊的胰腺癌患者其浓度升高提示疾病进展用于诊断和对胰腺癌进行分期的最精确和费用效应最好的方法是首先进行CT检查如果CT检查发现不能切除的或转移性病变可经皮细针穿刺作组织学诊断；如果CT检查示可切除的肿瘤或未发现肿瘤可行超声内镜（虽然未广泛应用）以进行肿瘤分期或探察CT不能发现的小肿瘤其他常用的方法是超声和内镜下逆行胰腺造影MRI并不比CT更精确动脉造影（主要用于确定手术的可能性）和胰功能试验极少被应用在极少数情况下需要进行剖腹探查预后和治疗总的5年生存率＜2%.若肿瘤局限于胰头部（≤2cm）这仅见于10%的患者施行胰腺全切除术或Whipple手术（胰十二指肠切除术）可有15%~20%的5年生存率手术后应用5-FU和外光束照射辅助治疗可提高生存率对手术辅助5-FU并加用放疗的患者其2年生存率达40%.如手术中发现不能切除的肿瘤和有胃十二指肠或胆管阻塞的存在或可能则施行胃和胆管双旁路手术在有病灶不能切除和黄疸的患者中与CT或超声引导下经皮放置Stent固定模相比采用内镜下将其放入胆管的黄疸缓解率较高在预期寿命短在1~2个月或手术危险高的患者中采用内镜下放置Stent模优于外科旁路手术然而若对预期寿命6~7个月即使手术不能切除的患者仍考虑外科旁路手术因为Stent固定模伴有十二指肠或反复胆道阻塞及晚期并发症未显示单一用药或联合治疗能延长或提高生活质量已被试用的单用药物是5-FU甲氨蝶呤放线菌素D阿霉素卡莫司汀司莫司汀及链佐星已被试用的联合治疗包括FAM（5-FU阿霉素和丝裂霉素C）FAMMC（5-FU阿霉素丝裂霉素C和司莫司桐及SMF（链佐星丝裂霉素和5-FU）与单用放疗比较5-FU和放疗（4500~5000cGy）的联合治疗对局部肿瘤不切除的患者能提高生存率新的制剂（如gemcitabine）可能比以5-FU为基础的化疗方法更有效对局部肿瘤能切除的患者术中电子光束照射（4500~5500cGy）或125I植入（120~210cGy）可局部地限制肿瘤的进展但与外光束照射比较并不能改善生存率对大多数局部不能切除肿瘤的患者应给予药物和放疗的联合治疗；对肝转移患者可仅给予药物治疗绝大多数胰腺癌患者最终都将经历疼痛和死亡因此对症治疗和控制疾病同样重要应给予这些患者适当的临终关怀（参见第294节）为了控制轻度疼痛阿司匹林0.65g或对乙酰氨基酚可能有效（对疼痛的控制参见第119节疼痛的控制）中到重度疼痛可能被加用口服类阿片所减轻对慢性疼痛长效制剂（如口服类吗啡；经皮注射芬太尼）效果最佳经皮或手术内脏腹腔神经封闭在绝大多数患者中能产生明显的效果对不能耐受疼痛的患者皮下静脉硬膜外或鞘内给予类阿片是能缓解疼痛的若姑息手术不能减轻继发于阻塞性黄疸的瘙痒可使用消胆胺（口服4g每日1次或4次）苯巴比妥（每日2~4mg/kg分3~4次剂量限制在10~40μg/ml的范围以免过度地催眠）有时也有帮助对外分泌性胰腺功能不全应使用猪胰酶每餐6~8片刚用餐时服2片用餐结束时服2片其余的则在进餐期间服用应仔细监护和控制糖尿病囊腺癌一种罕见的胰腺肿瘤是由一种粘液囊腺瘤恶性退行性变而发生的它的表现有上腹部疼痛和可扪及的腹部包块胰腺超声或CT扫描可显示一个囊肿性包块内含有若干碎片这两种扫描可能被错误地解释为坏死性腺癌或胰腺囊肿与管状腺癌相比囊腺癌的预后相对较好在手术时仅发现20%患者有转移；施行远端或全部胰腺切除术或Whipple手术进行肿瘤的完全切除可使65%的患者存活5年管内乳头状-粘蛋白肿瘤近期才被描述的主胰管和分支的扩张伴有粘蛋白的大量分泌的综合征发生胰源性的突发性疼痛和粘蛋白（巨囊）赘生物（囊腺瘤囊腺癌）与管内乳头状-粘蛋白肿瘤（IPMT）有关手术发现30%的IPMT是恶性的但自然病史不详管腔的影像学表现常导致误诊为慢性胰腺炎但在ERCP中粘液从乳头挤出或有充盈缺损（这与球状粘液相一致）几乎是特征性表现因为这些表现不能与侵入性恶性疾病鉴别外科手术切除发育不良部位是最好的治疗方法内分泌肿瘤胰岛细胞瘤有两种全身性表现非功能性肿瘤可能引起胆道或十二指肠的梗阻性症状或流向胃肠道的出血或者腹部包块由功能性肿瘤所致的特定激素的过度分泌可能产生各种综合征包括：低血糖（胰岛素瘤过度分泌胰岛素）；Zollinger-Ellison综合征（胃泌素瘤过度分泌胃泌素）；VIP瘤（血管活性肠肽或前列腺素E和E2过度分泌所致）；类癌综合征（由类癌肿瘤所引起