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斜视的病例解析

发布时间:2014-12-13 14:15 来源:互联网 作者:佚名 编辑:苏苏 448人关注

斜视是指两眼不能同时注视目标,属眼外肌疾病。可分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类。前者以眼位偏向颞侧,眼球无运动障碍,无复视为主要临床特征;麻痹性斜视则有眼球运动受限、复视,并伴眩晕、恶心、步态不稳等全身症状。

【病例1】女孩,5岁,2个月前突然高热39.5℃,3天后发现左下肢不能活动,经治疗后体温虽降至正常,但左下肢的运动并未恢复,且肢体逐渐变细,需持杖行走。检查发现:头、颈、两上肢及右腿无运动障碍;左下肢完全瘫痪,肌张力减退,腱反射(膝和跟腱)消失,足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛,肌肉明显萎缩,无病理反射和其他任何感觉障碍。试分析病变发生的部位。

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斜视的病例解析,从患者左下肢有明显运动障碍、肌张力减退、腱反射消失、肌萎缩等瘫痪特点看,说明不是中枢性(痉挛性)瘫痪而是周围性瘫痪,即为下神经元损伤的弛缓性瘫痪。又因无感觉障碍,说明不是周围神经受损(周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍),故病变在脊髓前角(左侧) (图1)。从瘫痪累及左侧整个下肢看,肌萎缩重在足、小腿和大腿后面,脊髓受损伤的主要节段在腰骶膨大的下段(L1~S4)。根据患者起病急,有高热等急性炎症的症状,诊断为急性脊髓前角灰质炎(小儿麻痹症) 后遗症。

【病例2】年青女子,18岁,一天忽然晕倒,不省人事达几小时。意识恢复后,不能说话。检查发现:右上肢痉挛性瘫痪,随意运动丧失,肌张力增强,腱反射亢进。右眼裂以下面肌瘫痪,伸舌时舌尖偏向右侧,无肌萎缩。唇、舌能够运动,发音无障碍,但不能说出规则的言语。其它无异常。

斜视的病例解析,右上肢以及面肌和舌肌的瘫痪都表明为上运动神经元损伤(图10)。而上运动神经元损伤,仅出现右上肢瘫痪而右下肢正常,只有在左侧大脑皮质中央前回下部受损才会出现。此部前方为运动性语言中枢的位置(优势半球的Broca区),故此区同时受损,患者虽仍能发音,但丧失了说话能力。诊断:运动性失语症,是由于供应此区的大脑中动脉的分支血栓所致。

【病例3】 患者,男性,35岁,检查发现:患者从肚脐平面开始,右侧下半身痛、温觉丧失,左下肢本体觉丧失。

斜视的病例解析,某平面以下所有区域的感觉均受损是上行的传导束在该平面被横断的征象。本病例从脐平面开始下半身感觉丧失,布于脐平面的神经为胸10节段,说明脊髓约在胸10节段处受到损害。右侧痛温觉冲动是通过左侧脊髓丘脑束传导的,而左侧下肢的本体觉冲动则靠左侧的楔束传导。综合两者可知患者脊髓受损在左侧,从脊髓节段与椎体的对应关系可知,胸10脊髓节段约与第7椎体相对,这就为进一步临床检查或手术提供了定位依据。

【病例4】 老太太68岁从香港回内地观光,因呕吐腹泻就医。在静脉输液时,护士见患者总不说话而嗜睡,引起注意,欲详问病情,受患者家属阻扰,乃测血压,为170/110,脉搏慢而有力。患者表情淡漠,应答半句又睡着了。护士立即减慢输液速度,将情况报告医生,并做好必要准备。腰椎穿刺抽出血性脑脊液,证实脑出血诊断。第3天症状更加明显,左侧上下肢不会动,口角歪向右侧,左眼睑不能闭,仲舌舌尖偏左,左半身痛温觉丧失,左上、下肢本体感觉丧失。

斜视的病例解析,患者口角偏右说明左侧面肌瘫痪,伸舌舌尖偏左说明左侧舌肌瘫痪,因此该患者的总体症状是左半身躯体运动和左半身躯体感觉丧失,脑出血的地方在右侧内囊,属高血压血管硬化继发脑出血。

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【病例5】患者,男性,36岁,头部外伤,入院时神志清醒。第1、2天下床活动,第3天早晨护十推理床铺时发现枕头和床单皱乱,患者却很安静地睡在那里。问同室患者,得知患者昨晚辗转不眠,头痛小安。护士向他问话,发现迟迟不应,闭眼而睡。急忙检查患者瞳孔,发现左侧比右侧大近一倍且对光反应迟钝。乃通知负责医生。1个多小时后医生才到,检查角膜反射减弱,患者已处于昏睡状态。给重刺激右侧上下肢仍能活动避让,左侧上下肢活动减弱,乃急送手术室。手术证实左侧硬膜外血肿形成,推左颢叶的海马旁回钩疝入小脑幕切迹,形成了小脑幕切迹疝。

斜视的病例解析,患者左侧瞳孔散大,对光反射迟钝是由于左侧动眼神经受到左侧海马旁回钩的压迫牵扯,血液循环障碍影响了其中的副交感节后纤维,使瞳孔括约肌瘫痪所致。左侧上、下肢活动减弱则与中脑被推向右侧,右侧大脑脚被勒于小脑膜切迹的边缘,影响了大脑脚内的锥体束纤维有关。

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