摘要:淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。下面为大家介绍一例老年弥漫大B细胞淋巴瘤的病案分析。

患者女，80岁。

主诉：左侧腹股沟淋巴结活检术后近3月，左颈部皮肤破溃半月。

现病史：患者缘于2009年9月无明显诱因出现右耳后肿大淋巴结，当时大小为2.0×2.0cm，无明显红肿热痛。在当地医院行抗炎治疗后好转。10月出现左侧腹股沟淋巴结肿大，大小2.0×2.0cm，至2009年12月初在南昌大学第二附属医院行MRI示：双侧颈深间隙、锁骨上窝、前上纵膈、双侧髂窝、髂总动脉分叉处以及双侧腹股沟多发淋巴结影。遂行左腹股沟淋巴结活检，病理示：弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20(++)，CD79α部分细胞(+)，D30(+)，CD10(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD7(-)，ALK(-)，CK(-)，KI-67约70%（+）。活检术后患者拒绝治疗出院。2010年2月初，患者出现左颈部皮肤红肿，溃烂，故就诊。患者发病以来乏力，纳差，精神、睡眠一般，大小便基本正常，体重下降约3kg。

家族史：直系亲属中无肿瘤、高血压病、糖尿病等遗传性疾病。

辅助检查：2010年2月26日入我院血生化：LDH；726U/L；乙肝六项：正常。颈胸腹部CT（见图1）示：双侧颈部、上纵隔、腋窝、盆壁、腹股沟区、腹膜后多发淋巴结影；骨髓穿刺：未见明显异常。

入院诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤 IIIE A期

入院后治疗方式：

考虑患者肿瘤负荷较大，第1周期（2月27日）给予了诱导化疗，具体为利妥昔单抗500mgd1，8+长春新碱0.5mgd3-6+强的松30mgd3-7+环磷酰胺500mgd10+表阿霉素40mgd10，11。治疗期间前几日给予速尿及别嘌呤醇口服，以预防肿瘤溶解综合征。并于3月27日、4月17日、5月8日再行R-CHOP方案化疗3周期，具体为利妥昔单抗500mgd1+环磷酰胺500mgd1+表阿霉素80mgd1+长春新碱2.0mgd1+强的松100mgd1-5，q3w。

2周期后复查LDH：223U/L；颈胸腹部CT示：颈部病灶明显缩小；纵膈、腹膜后、腹股沟等处病灶几乎获得CR。4周期后LDH：205U/L；CT示：颈部病灶继续缩小（图2），其他部位未见病变。

患者在化疗第1周期后出现IV度粒细胞下降，无发热，给予G-CSF治疗后升至正常，以后每周期化疗后第3-9日给予预防使用G-CSF，患者粒细胞下降未再超过1度。除乏力，纳差外，患者无其他不适反应。

然而，4周期R-CHOP治疗后，患者纳差愈加明显，开始出现治疗以后的体重下降。且伴有明显乏力，自己曾有2次从床上滑落下来。为增加食欲，建议给予口服小剂量地塞米松3－４片/次，2次/日。后给予口服甲地孕酮160mg/日口服。

考虑患者无法继续耐受化疗，于6月1日、7月13日、8月10日给予美罗华靶向治疗，并于6月10日起行颈部受累野的放疗：GTV: 4600cGY/23f；CTV: 4140cGY/23f。7月14日起给予左颈部皮肤及皮下残留病灶电子线加量放疗，剂量为:1000cGY/5f。

随后患者停止所有抗肿瘤治疗。以后定期复查，颈部病灶基本消失，其他部位肿瘤无复发。随访至今近2年无疾病复发。

讨论：

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的组织类型，在西方成人中占NHL的30%-40%，发展中国家比例更高。超过40%发生在结外。发病年龄多在70岁左右，国内患者发病年龄更小一些。以下我们就这例老年DLBCL患者的治疗经过作一分析。

1、  老年DLBCL患者化疗方案的选择：

该患者为80岁的老年女性，IPI为3分（高龄、LDH高于正常、III期），属于中高危，5年总生存约40%。由于免疫组化结果不完整，无法区别是否生发中心来源或非生发中心来源。这样高龄的患者能否耐受全身化疗且获益？GELA LNH98.5研究确立了老年DLBCL患者的化疗方案。该研究入组了399例初治的老年（60-80岁）DLBCL患者，随机分为接受8周期R-CHOP-21或者CHOP-21方案，结果显示R-CHOP组显著提高完全缓解率，分别为76%和63%。10年的随访结果显示R-CHOP组EFS、DFS以及OS均优于CHOP组，且不增加不良事件的发生。该研究确立了R-CHOP21作为老年DLBCL的标准治疗。然而，根据RICOVER-60的研究结果，6个周期CHOP14联合8周期的利妥昔单抗也是非常好的选择。但是，对于老年DLBCL患者，究竟是选择R-CHOP21，还是R-CHOP14？GELA研究组LNH03-6B研究将这两个方案进行了对照，两组的有效率、DFS以及OS相似，但R-CHOP21方案似乎更安全。因此，对于该老年患者，我们选择了R-CHOP21方案。考虑淋巴瘤为化疗敏感性肿瘤，且患者首次治疗前肿瘤负荷大，为避免肿瘤溶解综合征的发生，我们采用了小剂量诱导化疗。患者在4周期化疗后，除颈部病灶仍有残留，其余病灶基本完全缓解。

2、  维持治疗在DLBCL中的应用：

对于达到完全缓解的滤泡淋巴瘤患者，多个研究已证实维持利妥昔单抗的维持治疗延长患者生存有优势。然而，在DLBCL治疗中，利妥昔单抗的维持治疗仍没有前瞻性的依据。正在进行的NHL-13研究探讨初治后完全缓解的DLBCL患者接受2年利妥昔单抗维持治疗的作用。在既往报道的ECOG4494研究中，对接受CHOP或R-CHOP治疗完全缓解后的患者给予利妥昔单抗维持治疗，结果发现，一线CHOP治疗的患者接受利妥昔单抗维持可改善PFS，而一线R-CHOP的患者接受利妥昔单抗维持无受益。我们的这名患者在4周期R- CHOP治疗后并未达到完全缓解，因此随后的利妥昔单抗治疗不宜称为严格定义上的维持治疗，尽管在其他肿瘤治疗中比如肺癌等，获得部分缓解或稳定的患者也都接受维持治疗。然而，我们仍给予该患者共8周期的利妥昔单抗治疗，其依据来自于RICOVER-60研究。在该研究中，1222例61-80岁的老年DLBCL患者，随机被分为四组，分别接受6×CHOP-14，8×CHOP-14，8×R +6×CHOP-14以及8×R-CHOP14方案治疗，结果显示8×R +6×CHOP-14组的患者有效率及生存期最优。这一研究结果提示在患者在不能继续耐受化疗的情形下，8周期的利妥昔单抗可以给患者带来获益。

3、  放疗的应用：

NCCN指南推荐对于III/IV期的弥漫大B细胞淋巴瘤患者经过6-8周期R-CHOP方案达到完全缓解的患者可对初始巨块型病变实行放疗（2B类）。对于经化疗无效或进展的患者也可选择性地进行放疗控制局部病变。该患者经4周期化疗后除颈部病灶仍有残余外，其余病灶基本完全缓解。患者因乏力、纳差不能继续耐受全身化疗，而颈部病灶有破溃，反复感染，因此我们个体化的选择了颈部病灶的局部放疗。放疗后患者颈部皮肤溃疡痊愈，淋巴结完全消退。

该患者自治疗起至今近2年，未见疾病复发。我们的体会是，指南是我们必须遵循的依据，但更需要结合患者的具体情况给予制定个体化的治疗方案。

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一例老年弥漫大B细胞淋巴瘤的病案分析